第二节 医患关系

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一、概述

人与人之间的相互交往和相互联系的心理关系称为人际关系。任何社会活动都要涉及人际关系。医疗过程是一种社会活动，也存在着大量的人际交往，表现为各种形式的人际关系，如医患之间、医生之间、医护之间、医技之间等。医患关系是医疗过程中医务人员与患者相互间最基本的人际关系。这里医务人员包括参与医疗过程并和病人接触的医生、护士及其他医务人员；病人泛指本人及他的主要家属如父母、配偶、子女等。医患之间是否能保持互相信任与和谐的关系，对整个医疗过程如诊断、治疗和康复等顺利进行并取得成效有极其重要的作用，也是医患双方共同的责任。这里涉及病人角色转换、医生角色以及疾病行为等因素。

（一）病人角色

病人角色（sickrole）又称病人身份，这一概念是由社会学家帕尔森（tparsons）提出来的。人在社会中的一切行为都与各自特定的角色相联系，社会和家庭中有多种职业分工，因此人们都要扮演不同角色，如市长、市民、教师、学生、厂长、工人以及夫妻、子女、哥姐、弟妹等。这些社会角色都有其社会所赋予他的行为模式，每个人都必须按照其角色或身份行事，否则会被认为异常。社会是多方面的，故一个人经常扮演多种角色。如一男子在子女面前是父亲，在学校是教师，在商店购物是顾客，在影剧院是观众，其中教师是他充当的主要角色。在社会中，人们要求他的行为符合教师的模式。一个人被诊断患有疾病，在心理和行为上就有所变化。原有的社会角色部分或全部被病人角色所代替，开始履行病人角色的义务和权利。

1病人角色的权利和义务

（1）免除病前所任角色应负的社会责任，不履行有可能加剧病情的职责。根据病情的性质和程度不同，有部分或全部免除原有社会角色的权利，如病休或住院。

（2）有权要求家庭成员和有关人员来照顾自己。主要是针对躯体疾病和对所患疾病有病感的心理疾病。

（3）病人应当积极求医或请求别人代他求医。

（4）应当争取尽快治好疾病，使身体恢复健康后立即放弃病人角色。

（5）在医疗过程中应与医疗人员全面合作，遵从医嘱，如休息、饮食、服药、注射、检查等，遵守医院的各项制度和规定。这些也是社会对病人角色的要求。

2角色适应不良人在患病后，尤其是急性病，被迫扮演病人角色，在疾病痊愈后立即放弃病人角色，恢复承担病前社会角色的责任和义务，这是病人角色的常模行为。能否按常模行事，有意识地进入和扮演病人角色，有一个适应过程即角色学习。由于人们之间有很大的差异，受诸多因素影响，其中社会文化、社会支持、所受到的心理社会性刺激以及个性特征都起着很大作用。从生病前的常态向病人角色或病愈后向常态转变时，如出现角色适应不良会导致心理和行为的变化，影响健康和疾病的转归。常见的角色适应不良有如下类型

（1）角色行为缺如未能进入病人角色，不承认患病或虽承认但未意识到病情的严重性，因而言行与疾病严重程度不相适应，仍像健康时那样活动，导致不利于治疗和休养的行为。

（2）角色冲突适应过程中与病前的各种角色发生心理冲突。人虽患病求医，但时常参与原有工作或由于某种需要（晋升、攻关）而造成不利治疗、转归和康复的行为。

（3）角色强化因患病导致自信心减弱，依赖性增强，对承担原来的角色恐惧；或者由于患病可能成为“继发性获益”（sendaryga）来源；或回避某些问题和困难处境等。上述心理原因促使某些人不愿承受社会身份，安于寻求病人身份。

（4）角色行为异常受疾病折磨而感到悲观失望，心境不佳，从而导致行为异常。如抑郁、攻击性行为、厌世轻生等。

（5）角色行为减退已适应病人角色，由于某些原因，不顾病情轻重而从事力所不及的活动，以致病情加重，出现危象。

（二）医生角色

医生也是一种社会角色，医生的任务是救死扶伤，帮助病人恢复健康。医生在建立良好的医患关系方面起着主导作用。医生角色的权利和义务包括（1）在医疗范围内，有权询问病人的私生活，对身体进行检查。有权指导病人接受医嘱、劝告和治疗措施。（2）有权取得劳务报酬。（3）有义务对病人同等对待。（4）尽最大能力治疗病人的疾病，解除其疾苦。（5）关心病人利益，把病人的健康放在首位。

古今中外，医生角色一直是受人尊敬的，被社会看成是具有自我牺牲的精神，道德高尚完善，可以信赖的角色。医患之间医生是主要方面，任何时候病人总是处于被动的一方，即病人一旦完成求医的主动过程以后，即转变为被动角色，要听从医生建议和执行医嘱。作为医生如何实现医生角色，除了不断更新、充实自己的知识和技能以及受有关法律的约束外，医生的职业道德是很重要的，要求医生全心救治病人，不图财利，不畏权势，不在医疗活动的掩护下做不利于病人的行为和不道德的事情。175年第2届世界医学大会《东京宣言》的序言中规定“医生是实行人道主义而行医的，一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康，去除他的病人的痛苦是医生特有的权利，即使在受到威胁的情况下，也应对人的生命给予最大的尊重，决不能用医学知识做相反于人道法律的事。”当然任何事物都在发展和变化，医德的具体内容和标准也在改变，如器官移植、人工流产、安乐死等情况的出现，便要求建立相应的生命伦理学。但是对病人的仁爱之心、关怀态度则是医生永恒的道德准则，凡不能善待病人或从个人好恶出发对待病人的行为，是和医生角色不相容的。

（三）疾病行为

疾病行为（illnessbehavior），指一个人患病后，对疾病和病痛的感受和评价并由此而做出的行为。如停止工作，找医生诊治，服药等。不同的人对病人角色的态度不同，就有其不同的疾病行为。病人所知的医学知识，疾病症状的轻重程度，社会文化、教育水平的差异等因素，均可以导致不同的疾病行为。就医是疾病行为的重要内容，不良的行为表现有

1延迟求医或不求医原因有（1）求医不方便，如交通不便，病重要人陪同。（2）经济困难。（3）对疾病严重性认识不足，对病感的认知评价过低或认识不正确。（4）求医不愉快体验。如医疗服务质量不高，医生护士轻视、斥责，程序繁琐。（5）看病三长一短（挂号、候诊、取药时间长，医生诊疗时间短）；恐惧、害羞、害怕面对或接受患病的事实如肿瘤，某些难以启齿的疾病，怕自尊心受到伤害。（6）病人的不同习俗及信仰，不求医而去寻求宗教、巫医帮助。

2反复求医，强化病人角色原因有（1）与性格有关，如个性焦虑、疑病症等；（2）继发性获益，多见于涉及工伤、车祸等经济的索赔者，长期休息及回避矛盾冲突；（3）药瘾。

二、医患关系的基本模式

在医疗过程中，将医患关系分为三种模式。

（一）主动—被动型

在这种医患关系中，医生占主动或支配地位，各项医疗措施完全由医生做主。病人处于被动地位，不能提出任何异议。如昏迷、休克、全身麻醉状态、精神病、接受催眠治疗的病人及婴幼儿等。他们失去思维或不具有表达意见的能力，完全听任医务人员处置。因此医务人员须特别仔细观察病情，周密制订方案，以高度责任感诊治病人。

（二）指导—合作型

是最常见的医患关系模式。医生是主动的，病人也有一定的主动性。医生处于权威性地位提出意见，病人必须执行，但可提出疑问和寻求解释。这种医患关系的特征为病人的主动是以执行医生医嘱为前提的，多见于急性或重危病人。大多数医师已习惯于以指导者的身份提出医嘱，而病人对医生也比较信赖。这种关系一般对治疗是有益的。

（三）共同参与型

以平等关系为基础，医生和病人共同参与对疾病的治疗。医生是参谋，和病人共同商量作出决定，或提供咨询意见，让病人自己帮助自己。随着疾病谱的变化（危重病减少，慢性病增多），具有一定智力和文化程度，生活经验丰富的人将采用共同参与模式。

上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的，有时同种疾病，同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时，需要主动—被动型，医生决定一切治疗措施。昏迷解除后，治疗合并感染，采用指导—合作型，病人照医嘱执行。以后的长期治疗中，则需共同参与型。由医生提出建议，互相商议，解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要，对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。